El shock hemorrágico Fisiopatología y nuevos enfoques terapéuticos

Gracias a nuevos conocimientos sobre la fisiopatología de la hemorragia y el énfasis sobre el rápido logro de hemostasia definitiva, comenzando con la atención prehospitalaria, los pacientes pueden sobrevivir y recuperarse del shock hemorrágico.

El shock hemorrágico es una causa importante de muerte y discapacidad. En la actualidad es posible la supervivencia de pacientes con hemorragia masiva y la recuperación del shock hemorrágico a través de mayores conocimientos sobre la fisiopatología de la hemorragia y el énfasis sobre el rápido logro de hemostasia definitiva, comenzando con la atención prehospitalaria.

No obstante, queda mucho trabajo por hacer en prevención primaria, diagnóstico precoz, opciones de reanimación y hemostasia rápida para aumentar la probabilidad de recuperación y reducir la carga del shock  hemorrágico a cero.

FISIOPATOLOGÍA
Comprender la respuesta del huésped a la hemorragia grave llevó más de un siglo.Tras diversas teorías que finalmente fueron rechazadas, en la actualidad se acepta que la hemorragia causa aporte de oxígeno insuficiente y activa varios mecanismos homeostáticos a fin de conservar la perfusión a los órganos vitales.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El reconocimiento precoz del shock hemorrágico y la rápida acción para detener la hemorragia pueden salvar la vida, ya que la mediana de tiempo desde el comienzo hasta la muerte es de 2 horas. La detención rápida de la hemorragia y restablecimiento de la volemia y de la capacidad de transportar el oxígeno sirven para limitar la profundidad y la duración del estado de shock y para devolver la deuda de oxígeno acumulada, a fin de que esta se pueda pagar antes de que el shock se torne irreversible.

> Atención prehospitalaria
El traslado rápido a un hospital que pueda proporcionar atención para pacientes graves es esencial a fin de asegurar la hemostasia definitiva antes de que el shock hemorrágico sea irreversible.

Evaluación de los pacientes con hemorragia grave
La hipotensión es un indicador insensible de shock hasta que se pierde más del 30% de la volemia

Reanimación
Para una reanimación exitosa son necesarias medidas intensivas a fin de prevenir la acumulación de más deuda de oxígeno y para reponer la deuda existente tratando todas las fuentes de hemorragia y restableciendo la volemia lo más rápido posible.10 En pacientes con traumatismo los conceptos de cirugía y reanimación  para tratar los daños 50,51,52 logran estos objetivos.

Criterios de valoración de la reanimación
Después de la reanimación inicial y la hemostasia definitiva, se debe evaluar en el paciente si hay evidencia de hemorragia en curso, deuda de oxígeno, anemia, coagulopatía, alteraciones electrolíticas y otras secuelas.

  • El ecocardiograma a la cabecera del paciente puede evaluar la volemia y la función cardíaca.
  • La tromboelastografía se pueden emplear para identificar las anomalías de la coagulación que exigen corrección.
  • La anemia sintomática también se debe corregir para normalizar la volemia y reparar cualquier deuda de oxígeno residual.
  • Valores de lactato y exceso de bases cercanos a los normales indican que el  paciente está siendo reanimado apropiadamente y que la persistencia de la hemorragia es improbable.

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